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您可以在此填寫使用貝達(dá)產(chǎn)品時遇到的不良反應(yīng)及其他與用藥相關(guān)的不良事件。
藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下,出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。此外,我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件,例如超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng),或您覺得自己可能正遭遇不良事件,應(yīng)及時向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實信息,必要時我公司會安排專業(yè)人員與您聯(lián)系,為您提供服務(wù)與支持。我公司會依法收集并上報藥品不良反應(yīng)/事件,在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護,請您放心填寫。

* 開始之前,請先告訴我們您是誰:

* 作為報告者,您是否愿意接受貝達(dá)藥業(yè)因這一不良反應(yīng)/事件與您取得聯(lián)系

藥品不良反應(yīng)/事件報告表

關(guān)于您(報告人)的信息
* 姓名:
* 聯(lián)系方式:
國家:
您的職業(yè)是否為以下醫(yī)療專業(yè)人士?(若是,則需在不良反應(yīng)/事件信息處填寫因果關(guān)系判定)
與患者關(guān)系(患者或患者親友頁面需提供):

患者信息
* 姓名:
* 性別:
* 年齡:
出生日期:
身高(cm):
體重(kg):
吸煙史:
飲酒史:
藥物過敏史:
藥品名:過敏癥狀:
既往藥品不良反應(yīng):
藥品名:不良反應(yīng)名稱:
合并疾病:

合并疾病信息(若有)
疾病名稱:
開始時間:
結(jié)束時間(若適用):
術(shù)語解釋:合并疾病是截止到此次不適/檢查異常發(fā)生時您患有的疾病或正在處于恢復(fù)期的疾病,如高血壓、糖尿病等。
合并用藥:

合并用藥(若有)
藥物名稱:
開始用藥時間:
結(jié)束用藥時間(若適用):
藥品用法用量:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產(chǎn)批號(若適用):
生產(chǎn)廠家:
術(shù)語解釋:合并用藥是發(fā)生上述不適/檢查異常前15天內(nèi)您正在使用或使用過的藥物。

* 不良反應(yīng)/事件信息
* 不良反應(yīng)/事件名稱:
* 不良反應(yīng)/事件開始日期:
不良反應(yīng)/事件結(jié)束日期(若適用):
* 不良反應(yīng)/事件結(jié)局:

直接死因:死亡時間:
是否為嚴(yán)重不良反應(yīng):
嚴(yán)重不良反應(yīng)判定依據(jù):






與貝達(dá)產(chǎn)品的因果關(guān)系判定(醫(yī)療專業(yè)人士需提供):

* 藥品信息
* 藥品名稱:
* 治療疾病:
藥品用法用量:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產(chǎn)批號: (如無法獲得生產(chǎn)批號請?zhí)顚懖辉敚?
* 用藥起始日期:
是否停藥:
停藥日期:
若未停用,用量有無改變 ?
停藥或減量后,反應(yīng)是否消失或減輕 ?
再次使用此藥品后,是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?

附加信息(不良反應(yīng)/事件信息)
請詳細(xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對此次不良反應(yīng)/事件所做的檢查及處理:

如有檢查/化驗結(jié)果及其他病歷資料等,請上傳PDF或者圖片格式文件。

上傳附件

感謝您提交不良反應(yīng)/事件報告。
如有其他醫(yī)學(xué)問題或欲了解更多醫(yī)學(xué)信息,請致電我們的醫(yī)學(xué)事務(wù)團隊,電話:0571-86130357轉(zhuǎn)3。
如需電話報告不良反應(yīng)/事件,請致電我們的藥物不良反應(yīng)熱線,電話:0571-86130357轉(zhuǎn)7。
(線路開通時間:國家法定工作日 9:00 – 17:00)。

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